ยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral Contraceptives) Part 1

ยาเม็ดคุมกำเนิด

ภก.ประดิษฐ์   โคตรสังข์

 

I. ทำไมยาคุมกำเนิดจึงป้องกันการตั้งครรภ์ได้… (ทบทวนกลไกการออกฤทธิ์นั่นเอง)

จากบทความครั้งก่อนเราได้กล่าวถึงความรู้พื้นฐานที่เราจะนำมาใช้ในวิชาเภสัชวิทยาในส่วนของยาคุมกำเนิดกันไปแล้ว ใครยังจำไม่ได้ กลับไปทบทวนดูนะครับ อย่างน้อยถึงตอนนี้เราก็ตอบคนที่มาถาม เรื่องนี้ได้แล้วว่า “ทำไมกินยาเม็ดคุมกำเนิดแล้วถึงสามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้???” ตอบได้มั้ยครับ… หากยังตอบไม่ได้…ลองดูแนวทางในการตอบปัญหาต่อไปนี้กัน

1) ผู้หญิงทำไมถึงตั้งครรภ์???

แนวคำตอบ… ก็เพราะคุณผู้หญิงมีการตกไข่ และไข่ที่ตกนั้นได้รับการผสมกับตัวอสุจิในช่วงนั้นพอดี จากนั้นไข่ที่รับการผสมแล้วก็จะฝังตัวที่ผนังมดลูก เจริญเป็นทารกต่อไป

2) แล้วทำยังไงเราถึงจะป้องกันไม่ให้ตั้งครรภ์ได้???

แนวคำตอบ…. ก็ต้องทำไม่ให้คุณผู้หญิงมีไข่ตก หรือถ้ามีไข่ตกก็ต้องไม่ให้ไข่ผสมกับอสุจิได้

3) แล้วจะทำยังไงไม่ให้คุณผู้หญิงมีไข่ตก หรือถ้ามีไข่ตกก็ต้องไม่ให้ไข่ผสมกับอสุจิได้???

แนวคำตอบ…. ในกรณีทำให้คุณผู้หญิง ไม่มีการตกไข่ ก็กินยาเม็ดคุมกำเนิด หรือไม่ก็ฉีดหรือฝังหรือ แปะยาคุมกำเนิด ส่วนในกรณีป้องกันไม่ให้ไข่ผสมกับอสุจิ ก็อาจใช้ถุงยางอนามัย หรือรับประทาน ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฉุกเฉิน

4) ทำไมยาคุมกำเนิดจึงยับยั้งการตกไข่ได้???

แนวคำตอบ… จะตอบคำถามนี้ได้ต้องเริ่มจากการที่ เราต้องรู้จักวงจรของรอบการมีประจำเดือนก่อน ดังนี้

1. ช่วงต้นของรอบเดือน สมองส่วน hypothalamus หลั่ง GnRH กระตุ้นการหลั่งฮอร์โมน FSH จากต่อมใต้สมอง pituitary ฮอร์โมน GnRH จะกระตุ้นให้รังไข่เจริญเติบโต เซลล์สร้างไข่ (follicular) ในรังไข่จะพัฒนาไข่กลายเป็น “ไข่สุก” พร้อมจะตกไข่ (แต่ยังไม่เกิดการตกไข่นะ) นอกจากนี้ FSH ยังกระตุ้นให้รังไข่สร้างฮอร์โมน estrogen ไปกระตุ้นการหนาตัวของผนังมดลูกเพื่อรองรับการฝังตัว ของไข่ (ระยะแรกนี้ให้สังเกตุการหลั่งฮอร์โมน estrogen จะสูง)

2. ช่วงกลางของรอบเดือน ต่อม pituitary หลั่งฮอร์โมน LH ออกมาจนวันหนึ่งมันหลั่งออกมาใน ปริมาณสูงสุด วันนั้นจะกระตุ้นให้เกิดการ “ตกไข่” พอเกิดการตกไข่ปุ๊บ follicular ก็จะเหี่ยวลงเรียก ระยะนี้ว่า corpus luteum ซึ่งระยะนี้จะหลั่งฮอร์โมนอีกชนิดหนึ่งคือ progesterone (ให้สังเกตุ ระยะนี้ร่างกายจะมีการหลั่งฮอร์โมนอยู่ 2 ชนิดครับคือ estrogen หลั่งในปริมาณที่ลดลง และ progesterone หลั่งในปริมาณที่มากขึ้น อันนี้สำคัญนะครับเพราะจะเอาไปใช้อธิบายกลไกการ คุมกำเนิดของยาเม็ดคุมกำเนิดด้วย) ฮอร์โมนนี้จะไปกระตุ้นการหนาตัวของผนังมดลูกให้เพิ่มมากขึ้น เพื่อรองรับการฝังตัวของไข่

3. ช่วงปลายของรอบเดือน หลังจากตกไข่แล้วหากไข่ได้รับการผสม ไข่จะใช้เวลาประมาณ 5-7 วัน ในการเคลื่อนตัวมาฝังที่ผนังมดลูก ตัวอ่อนระยะที่เริ่มฝังตัวจะสร้างฮอร์โมนชนิดหนึ่งออกมาชื่อ hCG (ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ใช้ในการตรวจหาการตั้งครรภ์) เมื่อหลั่งฮอร์โมนชนิดนี้ออกมาจะเป็นสัญญาณส่งไป ถึง corpus luteum ให้ยังคงหลั่ง progesterone ต่อไปอีกระยะเพื่อประคับประคองการตั้งครรภ์ ไม่ให้เกิดการแท้ง (จากนั้นหน้าที่ในการหลั่งฮอร์โมนนี้จะเป็นของ “รก” ที่แม่สร้างขึ้น) แต่ถ้าหาก ไข่ไม่ได้รับการผสม ไข่ก็จะฝ่อไป ไม่มีการฝังตัว เมื่อไม่มีการฝังตัวก็ไม่มีการหลั่ง hCG เมื่อไม่มี hCG ก็ไม่มีตัวส่งสัญญาณไปยัง corpus luteum ทำให้หยุดสร้าง progesterone และก็ฝ่อไป พอ progesterone ลดปริมาณลง จะไม่มีตัวที่ช่วยประคับประคองผนังมดลูกที่หนาตัวขึ้น ผนังมดลูกก็จะหลุดลอกไปเป็นประจำเดือน (ให้สังเกตุระยะนี้การหลั่ง progesterone จะลดลง)

4. เมื่อระดับฮอร์โมน estrogen และ progesterone ในภาพรวมของร่างกายลดต่ำลง จะเป็นตัว ไปกระตุ้นให้สมองหลั่ง GnRH มากระตุ้นต่อม pituitary ใหม่ ตามข้อ 1. เป็นวงจรอย่างนี้ไปเรื่อยๆ

พูดมาซะยาวแต่ยังไม่ได้คำตอบซะทีนะ ฮ่าๆๆๆ…. ทีนี้มาลองพิจารณาจุดที่ให้สังเกตุของการหลั่ง ฮอร์โมนในแต่ละช่วงของรอบเดือน ถ้าระดับฮอร์โมน estrogen และ progesterone มันลดลง จะไปกระตุ้นให้สมองก็จะรับรู้ว่าร่างกายเราขาดฮอร์โมนนี่นา ถ้าขาดก็ต้องไปกระตุ้นให้มันสร้างดีกว่า โดยการหลั่ง GnRH ออกมา

 

ทีนี้ถ้าเราหลอกให้ร่างกายคิดว่าเรามีฮอร์โมนเพียงพออยู่แล้วล่ะ โดยให้ estrogen และ progesterone จากภายนอกในปริมาณสูงๆ เข้าไป สมองก็จะรับรู้ว่าเรามีฮอร์โมนเพียงพอต่อการ ใช้งานแล้ว ก็จะไม่หลั่ง GnRH เมื่อไม่มี GnRH ต่อม pituitary ก็จะไม่หลั่ง FSH เมื่อไม่มี FSH ก็ไม่มี ตัวกระตุ้นรังไข่ จึงไม่มี “ไข่สุก” เมื่อไข่ไม่สุกก็ไม่มีการตกไข่ เมื่อไม่ตกไข่คุณผู้หญิงก็ไม่ตั้งครรภ์ครับ

 

สรุปที่ร่ายมาซะยืดยาวตั้งแต่ตอนที่แล้วจนถึงตอนนี้ กลไกในการป้องกันการตั้งครรภ์ของยา เม็ดคุมกำเนิด คือ “ยับยั้งการตกไข่” นั่นเอง (และกลไกอีกอย่างคือ ทำให้สารคัดหลั่งในช่องคลอด ข้นเหนียว เพื่อดักตัวอสุจิไม่ให้ไปผสมกับไข่ได้)

 

II. ยาคุมกำเนิดมีกี่ชนิด? และควรเลือกใช้ชนิดใด?

ยาคุมกำเนิดนั้นมีมากมายหลายชนิด ทั้งชนิดเม็ดรับประทาน (oral contraceptives) ชนิดฉีด (injection contraceptives) ชนิดแผ่นแปะผิวหนัง (transdermal patch) เป็นต้น เนื่องจาก การที่มีหลายชนิดนี้ คำแนะนำโดยทั่วๆ ไปของการเลือกใช้ชนิดของยาคุมกำเนิดคือ หากยังไม่เคย มีบุตรและต้องการวางแผนครอบครัว ควรเลือกยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน ไม่ควรใช้ยาคุมกำเนิด ชนิดฉีด (เพราะยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน เมื่อต้องการจะมีบุตร สามารถหยุดยาได้เลย และ สามารถมีบุตรได้หลังจากหยุดยา แต่ถ้าเป็นชนิดฉีดไม่สามารถหยุดยาได้ทันที เพราะส่วนใหญ่จะเป็น ชนิดฉีดเพื่อคุมกำเนิดเป็นเวลา 3 – 6 เดือน และมีปริมาณฮอร์โมนสูงกว่าชนิดรับประทาน ทำให้เมื่อ หยุดยาแล้วจะมีบุตรได้ยากกว่า)

 

ชนิดของยาเม็ดคุมกำเนิด

ในบทเรียนชุดนี้ ขอกล่าวถึงเฉพาะยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral Contraceptive) นะครับ ขอแบ่งง่ายๆ ดังนี้ครับ

1) แบบที่มีฮอร์โมนชนิดเดี่ยว (พูดง่ายๆคือมีชนิดเดียว ที่มีวางจำหน่ายทั้งหมดล้วนประกอบด้วย ฮอร์โมน progesterone) เรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า “Mini-pills” ยาคุมกำเนิดชนิดนี้มีข้อดีคือ เหมาะสำหรับผู้ที่มีข้อห้ามใช้ของยาคุมกำเนิด ที่มี estrogen ผสมอยู่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดนี้ สามารถให้ในสตรีที่ให้นมบุตรได้ ข้อเสียที่มักพบคือ มีเลือดออกผิดปกติได้ ตัวอย่างยาคุมชนิดนี้ เช่น Exluton® (ในทั้ง 28 เม็ด ประกอบด้วย progesterone ชื่อ lynoestrenol 0.5 mg) มีข้อน่าสังเกตุ คือ ยาคุมกำเนิดชนิดนี้จะมี 28 เม็ด และเป็นฮอร์โมนทั้ง 28 เม็ด

2) แบบที่มีฮอร์โมนชนิดรวม (พูดง่ายๆคือมีส่วนผสมทั้ง estrogen และ progesterone) เรียกเป็น ภาษาอังกฤษว่า “Combined Oral Contraceptives” หากแบ่ง ตามรูปแบบส่วนผสมในแต่ละเม็ด จะเเบ่งได้เป็น

2.1)  ปริมาณฮอร์โมนในแต่ละเม็ดเท่ากันทุกเม็ด เรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า “Monophasic Combined Oral Contraceptives” สังเกตมีคำว่า “mono” ที่แปลว่า หนึ่ง, อันเดียว และ  “phase” ที่เเปลว่า วัฎภาค, รูปแบบ, ระยะ ปริมาณฮอร์โมน estrogen (ส่วนใหญ่เป็น Ethinyl estradiol) มีตั้งแต่ 0.015 mg ไปจนถึง 0.05 mg ตัวอย่างยาคุมกำเนิดชนิดนี้ เช่น Diane®  (ประกอบด้วย estrogen คือ Ethinyl estradiol (EE) 0.03 mg และ progesterone คือ Cyproterone acetate 2.0 mg) มาถึงตรงนี้มีจุดที่ต้องสังเกตหลายอย่าง ดังนี้

  • ขนาดของ EE ที่แตกต่างกัน (0.015 – 0.05 mg) มีข้อดีข้อเสียอย่างไร (แนวคำตอบ… ขนาดต่ำๆ เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนน้อย ลดความเสี่ยงต่อการเกิดฝ้าลง แต่อาจมี ภาวะเลือดออกกะปริดกะปรอยได้)
  • ชนิดของ progesterone ที่แตกต่างกัน ส่งผลต่อการเลือกใช้ที่แตกต่างกัน (แนวคำตอบ… ฮอร์โมนรุ่นเก่า จะมีฤทธิ์ของฮอร์โมนเพศชายสูง ในขณะที่รุ่นใหม่ๆ จะมีฤทธิ์ฮอร์โมนเพศชายน้อย บางชนิดมีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเพศชายด้วย แล้วมันดี ยังไงนะ มันก็ช่วยลดอาการหน้ามัน เป็นสิว ได้นะสิครับ)

IMG_0737

 

2.2) ปริมาณฮอร์โมนไม่เท่ากันทุกเม็ดและปริมาณฮอร์โมนแบ่งเป็น 2 ช่วง เรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า  “Biphasic Combined Oral Contraceptives” สังเกตมีคำว่า “bi” ที่แปลว่า สอง ยาคุมกำเนิดชนิดนี้มีข้อดีคือ การแบ่งระดับฮอร์โมนเป็น 2 ช่วง ล้อกันกับการหลั่ง ฮอร์โมนของร่างกายผู้หญิง ช่วยลดอาการข้างเคียงได้ (ซึ่งในภาพรวมพบว่า ได้รับฮอร์โมนลดลง) ตัวอย่างยา เช่น Oilezz®  (7 เม็ดแรก จะประกอบด้วย EE 0.04 mg และ Desogestrel 0.025 mg ส่วนอีก 15 เม็ดหลัง ประกอบด้วย EE 0.03 mg และ Desogestrel 0.125 mg) มีข้อสังเกตุ คือ ในช่วงแรก ปริมาณฮอร์โมน estrogen จะสูง progesterone จะต่ำ ในช่วงที่สอง  ปริมาณฮอร์โมน estrogen จะลดลง progesterone จะสูงขึ้น เหมือนกับที่ร่างกายของผู้หญิงหลั่งเลย (ใครจำไม่ได้ กลับไปดูเนื้อหาที่ทบทวนให้ก่อนหน้านี้นะครับ)

2.3) ปริมาณฮอร์โมนไม่เท่ากันทุกเม็ดและปริมาณฮอร์โมนแบ่งเป็น 3 ช่วง เรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า  “Triphasic Combined Oral Contraceptives” สังเกตมีคำว่า “tri” ที่แปลว่า สาม ตัวอย่างยาคุมกำเนิดชนิดนี้ เช่น Triquilar®  (ประกอบด้วย estrogen คือ EE และ progesterone คือ Levonorgestrel โดยปริมาณในเม็ดที่ 1-6 เท่ากับ 0.05 mg และ 0.03 mg ตามลำดับ, เม็ดที่ 7-11 เท่ากับ 0.04 mg และ 0.075 mg ตามลำดับ และเม็ดที่ 12-21 เท่ากับ 0.03 mg และ 0.125 mgตามลำดับ) มีข้อสังเกตุ คือ ยาคุมกำเนิดชนิดนี้แนวคิดคล้ายกับที่แบ่งเป็น 2 ช่วง แต่การแบ่งเป็น 3 ช่วง ทำให้ได้รับฮอร์โมนในภาพรวมลดลงไปอีกและใกล้เคียงกับการหลั่งฮอร์โมน ในผู้หญิงมากยิ่งขึ้น โดย ในช่วงแรก ปริมาณฮอร์โมน estrogen และ progesterone จะต่ำ ในช่วง ที่สอง  ปริมาณฮอร์โมน estrogen และ progesterone จะสูงขึ้น และในช่วงที่สาม ปริมาณฮอร์โมน estrogen จะลดลง และ ปริมาณฮอร์โมน progesterone จะสูงที่สุด (คล้ายๆกับตอนที่หลังจาก ตกไข่แล้ว corpus luteum จะหลั่ง progesterone เพื่อให้เยื่อบุผนังมดลูกหนาตัวขึ้นไปอีกเพื่อ รองรับการฝังตัวของไข่มั้ยครับ เพียงแต่ว่าในกรณีกินยาเม็ดคุมกำเนิดจะไม่มีการตกไข่)

3) แบบที่ใช้คุมกำเนิดแบบฉุกเฉิน จากชื่อมันก็บอกว่าไม่ได้ใช้ทั่วๆไป เอาไว้ใช้เฉพาะในกรณี การป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ใช้การคุมกำเนิดแบบอื่นหรือใช้ แต่อาจป้องกันไม่ได้ เช่น กรณีถุงยาง อนามัยฉีกขาดหรือรั่ว หรือในกรณีถูกข่มขืน เป็นต้น ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ที่นิยมมักเป็นชนิดที่มีฮอร์โมน ชนิด progesterone ตัวเดียว แต่มีในปริมาณที่สูง ตัวอย่างยา เช่น Postinor®  (1 เม็ดประกอบด้วย progesterone คือ Levonorgestrel 0.75 mg) โดยให้ทานให้เร็วที่สุดภายใน 72 ชั่วโมง หลังมี เพศสัมพันธ์ 1 เม็ด หลังจากนั้น 12 ชั่วโมง ทานอีก 1 เม็ด และมีที่อาจเลือกใช้ได้อีกสูตรหนึ่ง คือสูตร Yuzpe regimen คือทานให้ได้ EE 0.1 mg และ Levonorgestrel 0.5 mg ทานให้เร็วที่สุด อีกเหมือนกันและต้องรับประทานซ้ำอีกที่ 12 ชั่วโมงเช่นกัน

ทีนี้ลองมาสรุปเป็นแผนภาพกันดูนะครับ (อันนี้ฝึกทำด้วยตัวเองบ่อยๆจะดีมากกกกกกกก)

 

รูปภาพ

 

คำถามทิ้งท้ายฝากให้คิดกันครับ

1. สมมติว่ามีคนมาปรึกษาท่านว่า “อยากคุมกำเนิดด้วยวิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด แต่เป็นคนขี้หลงขี้ลืม ควรรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดใด และควรรับประทานอย่างไร”

2. สมมติว่ามีคนไข้มาถามท่านว่า “ตอนนี้รับประทานยาคุมกำเนิดชนิดรวมยี่ห้อหนึ่ง เป็นชนิด 21 เม็ด รับประทานเป็นแผงที่สองแล้ว โดยพอทานแผงแรกหมดก็เว้นไป 7 วัน จึงเริ่มรับประทาน แผงที่สอง โดยเริ่มทานเม็ดแรกของแผงที่สองที่เม็ดวันจันทร์ (เพราะวันนั้นเป็นวันจันทร์) แต่เมื่อคืนซึ่งเป็นวันอาทิตย์ ตนเองเผลอไปทานเม็ดวันจันทร์ จะเป็นอะไรมั้ยคะ จะตั้งครรภ์มั้ยคะ??”

(แนวคำตอบติดตามได้ครั้งต่อไปนะครับ)